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中醫學對脂肪肝的認識與治療對策『香港中醫雜誌』

更新时间:2017-02-01

香港註冊中醫學會副會長  黃賢樟


香港中醫雜誌 2016年第四期 第29-33頁



[摘要] 脂肪肝的發病率在全球乃至香港地區均呈不斷上升的趨勢,在2010年有報道指約兩成港人是脂肪肝患者。本文筆者通過多年的臨床實踐與研究認為脂肪肝較常見的病機要素為痰、濕、瘀與脾虛,健脾去濕、化痰祛瘀可貫徹於大部份病人治療的始終,常用藥有黃芪、茯苓、白術、薏苡仁、澤瀉、法夏、陳皮、丹參、郁金、赤芍等。當患者有肝功能損害時多見濕熱內蘊,治當清利濕熱,常用藥有雞骨草、垂盆草、田基黃、金錢草、茵陳、敗醬草、車前草、真珠草等。“無證”可辨的脂肪肝患者可用越鞠丸加枳殼、姜黃、丹參、茯苓、澤瀉、虎杖、茵陳、法夏、浙貝等。在整個治療過程中如結合現代藥理研究結果選藥治療,可使療效得以提高。


[關鍵詞] 脂肪肝 中醫病機 中醫藥療法


脂肪肝是由多種疾病和病因引起的肝臟脂肪病變,其主要病理變化為肝臟內脂肪過度蓄積(肝內脂肪含量占肝重量多過5%,或在組織學上有50%以上肝細胞脂肪化)。在臨床上主要通過超聲波檢查來診斷。電腦掃描(CT)與磁力共振(MRI)檢查亦可用於脂肪肝的診斷,但由於兩者的檢查費用昂貴,前者又有放射性,因而臨床上較少使用。而肝穿刺活組織檢查則是最終確立脂肪肝診斷的“金標準”


引起脂肪肝的原因與營養性因素(如營養過剩或營養不良)、炎症性因素(如病毒性肝炎、炎症性腸病、胰腺炎、結核感染)、代謝性因素(如糖尿病、高脂血症)、中毒性因素(如酒精中毒、化學物質和工業毒物中毒、藥物性肝損害)、遺傳性因素(如肝豆狀核變性、血β-脂蛋白缺乏症、半乳糖血症、糖原貯積病、果糖耐受不良)等有關。


隨著人們生活水準的提高及酗酒、肥胖病、肝炎和糖尿病等發病率的增加,全球的脂肪肝的發病率均呈不斷上升的趨勢。1999年有學者綜合了內地各地對脂肪肝的流行病學調查情況,得出當時脂肪肝的發病率為8.4%-12.9%,超聲波普查的平均檢出率為10%,而2008年發佈的調查結果表明,內地大中城市人群中脂肪肝的總發病率已接近20%,其中肥胖人群與糖尿病患者脂肪肝的發病率接近50%;嗜酒人群脂肪肝的發生率為57%。


脂肪肝多見於中老年人,發病人數以40-50歲最多,但近年已經向中青年甚至20歲以下的年輕人蔓延。近年的調查發現20%-30%的肥胖兒童已有不同程度的脂肪肝。香港地區的發病率亦逐年上升,有學者估計10年來已勁升10倍。在2010年有報導指約兩成港人是脂肪肝患者。


脂肪肝開始時是一種良性病變,但如果病情未受控制,則可演變為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化,甚至演變為肝癌。最後可致肝功能衰竭而死亡。香港中文大學近年的研究便顯示52名脂肪肝患者在3年內有39人(75%)出現肝臟發炎,而且大部份有肝纖維化。78%有肝纖維化的患者病情轉差,部份病人惡化成為肝硬化。


另外,由於脂肪肝臨床症狀不明顯,如果不是主動檢查,難以早期診斷、早期治療;即使是體檢或因其它病被意外發現存在脂肪肝,亦會由於對其危害性認識不足而被忽視,因此較少患者尋求治療,從而可導致脂肪肝的病情惡化,甚至需要移植肝臟保命。目前西醫學對該病尚缺乏有效的治療藥物,而中醫學經過多年的臨床實踐與研究,在這方面可以發揮積極有效的治療作用,現結合個人的經驗將中醫學的認識與治療對策論述如下。


1 中醫學對脂肪肝的認識


1.1 中醫病名

當脂肪肝患者有症狀時,可根據其主要的臨床症狀來確定中醫病名,如可診斷為“脅痛”或“胃痞”或“痞滿”或“嘔吐”或“黃疸”或“鼓脹”或“積聚”或“癥瘕”等。但當脂肪肝患者未有症狀,只是現代醫學檢查證實有脂肪肝時,其診斷可稱為“痰涎肝”,或“肝積”、“肝著”、“肝脹”等,或直接診斷為脂肪肝。


1.2 病因病機


1.2.1 常見的病因

①飲食不節,過食肥甘厚味,過饑過飽,嗜酒過度,導致脾胃功能失調,生濕成痰。

②少勞過逸,導致人體氣血運行不暢與脾運不健。

③情志失調,導致肝失疏泄,木克脾土,血行不暢,聚濕成痰。

④感受外邪疫毒,在香港地區主要是感受濕熱疫毒,損傷脾胃,聚濕成痰, 痰濕熱毒,蘊伏肝臟。

⑤它病轉化,如脅痛、黃疸、消渴等病久治不愈可轉化成為本病。

⑥藥、毒傷害。用藥過量或用藥不當,或接觸有毒物質,均可助邪   傷正,損害臟腑功能。


1.2.2 基本病機

上述病因導致肝失疏泄,脾失健運,引起氣滯、濕阻、熱蘊、食積、痰凝、血瘀等因素互相影響,共同作用便形成脂肪肝。在起病初期,主要是氣滯、濕阻、熱蘊、食積等因素為患,在疾病的中後期,則以痰濕瘀互結於肝為主,並可見脾腎虧虛。


由於該病初起症狀不明顯,病人少有就診,來就診的多已為中後期病人,故臨床上較常見的病機要素為痰、濕、瘀與脾虛。主要的病位為

肝、脾,後期可波及於腎。

我們曾統計了23篇關於脂肪肝的中醫文獻,共1289例已確診為脂肪肝的病人,其中前八位常見的症狀依次為:見脅肋痛/脹或不適的有92.09%;見倦怠乏力的有77.89%;見脘腹脹滿的有66.8%;見食欲不振的有62.22%;見大便溏或粘/大便不爽的有52.29%;見頭身困重的有33.05%;見口苦的有28.08%;見情緒抑鬱或急躁易怒的有25.14%。而其中1124例有記錄舌脈象的脂肪肝病人,其中前四位最常見的舌脈像依次為苔膩的有89.95%;脈滑的有71.71%;脈弦的有71.09%;舌有瘀點、瘀斑或舌質紫暗/舌暗/舌暗紅的有54.8%。


以上的苔膩、脈滑、舌有瘀點、瘀斑、舌暗、倦怠乏力、頭身困重等反映了脂肪肝較常見的病理要素為痰、濕、瘀;而其常見症狀如脅痛不適、脘腹脹滿、食欲不振、大便溏、口苦、抑鬱或易怒等,則反映了脂肪肝常見的病位在肝、脾。


2 中醫學對脂肪肝的治療對策


2.1 辨證治療


2.1.1 常見的證型及方藥


①痰濕互結型—二陳湯加味:陳皮、法夏、茯苓、甘草、白術、瓜蔞皮、昆布、澤瀉、薏苡仁。


②濕熱蘊結型—茵陳蒿湯加味:茵陳蒿、梔子、大黃、澤瀉、茯苓、黃芩、真珠草 、荷葉。


③肝鬱脾虛型—柴芍六君子湯加味:醋柴胡、炒白芍、太子參、白術、茯苓、甘草、陳皮、法夏、炒枳殼、合歡花、郁金。


④痰瘀阻滯型—二陳湯合桃紅四物湯加減:陳皮、法夏、茯苓、甘草、桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、丹參、三七、瓜蔞皮。


⑤肝腎陰虛型—(此型較為少見,並可兼夾痰濕瘀鬱的情況)一貫煎合六味地黃湯加減:枸杞子、生地黃、沙參、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、

制首烏、天冬、丹皮、山萸肉。


以上各型可見二個或二個以上的證型兼夾出現。


2.1.2 辯證論治的規律


①健脾去濕、化痰祛瘀可貫徹于大部份病人治療的始終。從我們對脂肪肝病者常見的症狀、舌脈以及證型的統計分析可見該病較常見的病機要素為痰、濕、瘀與脾虛。因此可在辨證用藥的基礎上,將健脾去濕、化痰祛瘀的治則貫徹于大部份病人治療的始終,有關的藥物可選用黃芪、茯苓、白術、薏苡仁、山藥、澤瀉、法夏、陳皮、山楂、丹參、郁金、赤芍等。

而在我們對有關脂肪肝文獻的統計分析中亦顯示活血化瘀通絡是辨證及辨病治療中最常用的治則,其使用率分別是73.86%與93.63%;化痰則屬於辨證與辨病治療中均是第二位常用的治則,其使用率分別為62.83%及70.65%;健脾益氣治則的使用率則分別為56.28%與51.49%;去濕治則的使用率分別為48.21%與62.72%。


②肝功能損害時多見濕熱內蘊,治當清利濕熱。脂肪肝在病變的發生發展過程中,有可能導致肝功能損害,包括蛋白質代謝功能損害(驗血時出現白蛋白降低、白蛋白/球蛋白比例倒置)、膽紅素代謝功能損害(血液和尿液中各種膽紅素指標增高)以及各種血清酶(肝酵素)指標增高等。


當脂肪肝出現肝功能損害時,臨床上可見該類患者大多兼有不同程度的濕熱內蘊表現,如舌紅、苔黃膩、脈弦滑或弦數、煩熱口苦、渴而不欲飲、小便黃赤、周身困重,神疲乏力、甚至可見黃疸而黃色鮮明等。此時宜配合應用清利濕熱法。但用藥時要注意避免過於苦寒,以免在濕熱困脾之時又複傷脾敗胃,可多選用甘淡或性微寒的雞骨草、垂盆草、田基黃、金錢草、茵陳、敗醬草、車前草、真珠草等。


③脂肪肝必有實證存在,但中後期可見虛實夾雜,此時治宜分清主次,虛實兼顧。在脂肪肝發生發展的全過程,均有實證的因素存在。其邪實有氣

滯、濕阻、熱蘊、食積、痰凝、血瘀之不同,並可二種或二種以上的因素兼夾出現,而大部份患者均有濕阻、痰凝、血瘀之因素存在,治宜去

濕化痰祛瘀。

早、中期的脂肪肝患者可單純見實證,或以實證為主。但隨著病程漸長,邪實可傷正氣,因而可同時出現正氣不足或虧虛的表現,形成虛實夾雜之證,此時治療宜虛實兼顧,但要分清虛實之主次,以定補虛瀉實之側重。本病之正虛有脾氣虛、肝陰虛、腎陰虛之不同,而以脾氣虛最為常見。故本病扶正以健脾益氣為主,而脾旺又有助於去濕化痰,痰濕得去,氣機調暢,則瘀血可消。


④無“證”可辨者可用越鞠丸加味。在臨床上,有部份已經現代醫學檢查方法確診的早、中期脂肪肝患者可以未出現症狀與體征,處於無“證”可辨的狀態,此時我們也可根據中醫學對該病病因病機的認識,即該病是由飲食不節、少勞過逸、情志失調、感受外邪、它病轉化、藥毒傷害,導致氣滯、濕阻、熱蘊、食積、痰凝、血瘀等因素互相影響,共同作用而成來考慮治法。

由於此時病屬初起,上述六種因素均較為弱小,主要為患於內在之肝臟,而未形之於外,故可暫時無外在之表現,但不等於該疾病不存在,我們可選用越鞠丸加味治療。

越鞠丸主治由肝脾氣機鬱滯,以致氣、血、痰、火、食、濕等相因成鬱之病證,正好針對脂肪肝所存在的上述六種病機要素,而其所治的“鬱”較“阻”、“蘊”、“積”、“凝”、“瘀”、“滯”的程度為輕,從其藥物組成亦可知其所治病證病情較輕,因此該方適合於早中期脂肪肝中部份未有症狀體征的患者,可在該方藥物(香附、川芎、蒼術、神曲、梔子)基礎上再選加枳殼、薑黃、丹參、茯苓、澤瀉、山渣、虎杖、茵陳、法夏、浙貝、陳皮等。


2.2 結合現代藥理研究結果進行治療


2.2.1 選用能改善與消除脂肪肝的中藥脂肪肝患者如有症狀出現,通常則可對其進行辨證分型,按其證型選方用藥治療之,而在符合其治則的中藥中,我們可從中選取一些已經現代藥理研究或臨床研究證實能改善與消除脂肪肝的中藥,以便取得更好的療效。


例如有痰濕互結者宜用化痰祛濕藥,我們可從中選擇瓜蔞、海藻、昆布、海蛤殼、真珠草、澤瀉、荷葉等藥,它們能降低血脂水準,減少脂質的吸收,減少脂肪在肝內沉積,降低肝脂肪含量;有瘀血阻絡者宜用活血化瘀通絡藥,我們可從中選擇山楂、郁金、薑黃、丹參、大黃、赤芍、桃仁等藥,它們能促進人體轉運脂質的功能,抑制脂質過氧化損傷,改善肝細胞脂肪浸潤情況;有脾氣虛弱者宜用健脾益氣藥,我們可從中選擇人參、黃芪、白術、西洋參等藥,它們能降低血脂與肝脂,改善肝細胞脂肪樣變。


2.2.2 選用能保護與改善肝功能的中藥有的脂肪肝患者可同時出現肝功能損害的情況,即使未見肝功能損害,用藥時亦要注意保護肝功能,以“防患於未然”。我們亦可以如上所述在辨證論治原則的指導下選用其中能保護與改善肝功能的中藥。

例如,有痰濕互結者我們可在化痰祛濕藥中選用陳皮、茯苓、絞股藍、五指毛桃、豬苓、白背葉根等藥,它們能提高肝抗氧化能力,保護肝臟,改善肝功能;有濕熱蘊結者可在清熱去濕藥中選用垂盆草、田基黃、敗醬草、白花蛇舌草、梔子、連翹、茵陳、黃芩等,它們能防止肝細胞變性壞死,促進肝細胞再生,降低肝酵素,改善肝功能,並能利膽退黃;有瘀血阻絡者可在活血化瘀通絡藥中選用鬱金、三七、丹參、川芎、丹皮、赤芍等,它們能改善肝臟的血液供應,使肝細胞變性壞死減少,促進肝細胞修復,從而改善肝功能;有脾氣虛弱者可在健脾益氣藥中選用人參、炙甘草、白術、大棗、靈芝、黃芪等,它們能保護肝臟,減少肝細胞變性壞死,促進肝細胞再生,升高血清白蛋白,促進纖維組織的吸收。


如果在能改善消除脂肪肝或保護改善肝功能的中藥中,未有完全符合證型治則的中藥,例如某些較少見的證型,其相應的治療藥物較少進行藥理研究,則可能找不到有上述藥理作用的藥物,此時可按照“寒者熱之,熱者寒之,實則瀉之,虛則補之”的基本原則,將患者分為寒(陰)證,熱(陽)證、虛證、實證四大類。分別選用溫熱性、寒涼性、補性與瀉性的具有上述藥理作用的藥物即可。


未有症狀體征屬無證可辨的患者,除可用越鞠丸加味之外,還可適當加用上述有改善消除脂肪肝與保護改善肝功能這二類作用的中藥,以提高療效。

保護肝功能除了可使用上述藥物之外,還要注意避免使用對肝有損害的中藥與西藥,例如中藥的蒼耳子、黃藥子、貫眾、雷公藤、川楝子

等,慎用補骨脂、肉豆蔻等。


另外,還要注意中藥的用藥量,包括處方中每一味藥和每一次的用量,以及整個療程的總用量均要適當,不宜過量,在完成某階段的療程後,可適當停藥若干時間。在治療過程中宜定期檢查肝功能、超聲波等,以便及時瞭解病情,及早發現變化,適當調整治療方案。


3 中醫治療的療效及案例分析


我們統計了從2001年至2009年用中藥治療脂肪肝的文獻,其中其治療對象符合中華醫學會脂肪肝的診斷標準,治療組用純中藥治療,設立了純西藥對照組,並用隨機方法來分組,兩組的基本資料和一般病情具有可比性,其療效評估符合國家標準的文獻有27篇,合計以純中藥治療的有1526例,有效為1353例,有效率為88.7%;以純西藥治療的有1175例,有效為795例,有效率為67.7%,經統計學分析,這二者之間的差別有非常顯著意義,說明中藥組的療效比西藥組為好。


病案一

邱某某,男,45歲,2007年3月16日初診。患者在7年前發現患乙肝,曾有肝酵素高,服中藥後恢復正常,但仍攜帶乙肝病毒。由於工作關係,患者常在外進餐,進食較多肥甘厚味之品,又缺乏適當的運動,而乙肝患者本身由於肝臟對脂肪的代謝能力會下降等因素,均可促使脂肪肝的形成,故在2007年2月13日做超聲波檢查時發現有脂肪肝。


因患者在以前肝酵素高時曾向筆者求診,故患者於2007年3月16日再向筆者求診。初診時患者自覺神疲乏力,頭重身重,時有手麻,口乾而不欲多飲,煩躁易怒,睡眠欠佳,大便稍爛,間有頭暈,皮膚瘙癢,喉中有痰,舌質微紅略暗,邊有齒印,舌苔薄白而潤,左手脈弦滑,右手脈濡而稍弱。


從四診所見,患者證屬濕熱痰阻,而以痰濕為主,兼有肝鬱脾虛。痰濕內阻與肝鬱均可致血行不暢,脈絡瘀阻,故治療時選用健脾化濕去痰藥為主,清熱疏肝活血藥為輔,方用四君子湯加減:太子參、白術、茯神、黃芪、金銀花、垂盆草、田基黃、白背葉根、昆布、赤芍各15克,丹參20克,三七10克,首烏藤、酸棗仁各15克,五指毛桃、山楂各25克、甘草6克。方中通過健脾補脾,恢復其運化水濕的正常功能,從而去濕化痰清脂。


而在使用去濕藥時則特別選用性味為甘、淡、微寒的藥物,如垂盆草、田基黃、白背葉根等,使去濕的同時能清熱,但又不會過於苦寒而傷脾敗胃。在上述辨證用藥的基礎上,還根據辨病治療的原則,儘量選用一些既符合辨證論治原則,又經現代藥理研究證實有抗脂肪肝作用的中藥,如黃芪、白術、昆布、赤芍、丹參、三七、山楂等,並選用能保護肝功能的垂盆草、田基黃、白背葉根、甘草等,以防止脂肪肝本身或藥物損害肝功能。


開始服藥時,每日服用一劑,復渣再煎,一日飲用二次。服藥近二周後,症狀明顯改善。繼續在上方基礎上根據其就診時的情況加減用藥,病情穩定後4周複診一次,服藥量減為2劑藥分3天服,即第一天一日服用2次(早晚各服1次),第2、3天則1天服用1次,依此循環往復,按2、1、1、2、1、1的劑量循環服用。服藥至07年7月24日復查超聲波顯示脂肪肝已消失,肝功能九項、AFP均正常,乙肝病毒E抗原陰性,但總膽固醇(TC)及低密度膽固醇(LDL)略高(分別是5.6與3.7mmol/L),其餘血脂二項(TG與HDL)正常。


因患者有慢性乙肝病史,而脂肪肝病情亦可反復,故囑患者仍需服用中藥,但服用中藥的量可逐漸減少,從2劑藥用3天逐漸減量至一劑藥用2天,每天服藥一次,再減量至服6天停一天(一周用3劑藥),最後減量至1日服藥1次,但服藥2日停1日,以此藥量維持治療,並每隔4-6周複診一次,每隔6-8個月複檢一次超聲波及肝功能,AFP、血脂四項、E-抗原或HBV-DNA等,在08年2月14日,08年9月11日、09年3月24日、09年11月9日、10年5月7日、10年11月16日的肝膽超聲波均維持正常,LDL及TC在09年3月24日恢復正常,HBV-DNA在09年11月9日轉為陰性。而患者在整個治療過程中並無服用任何治療肝病的西藥。


病案二

梁某某,男,42歲,2011年2月10日初診。患者在十年前因平素飲食不節,勞倦過度,經超聲波檢查發現有脂肪肝,但一直未有積極治療,故脂肪肝未見改善。而最困擾患者的是多項肝酵素在7年前開始增高,其中GGT多次檢查均大於200IU,曾到西醫處就診未有相應的治療藥物。11年1月18日檢查肝酵素更較前幾年明顯增高,ALT220IU,AST82IU,ALP241IU,GGT551IU,11年1月19日超聲波示中度脂肪肝,因而前來筆者處求診。

初診時患者自覺神疲乏力,動則氣短,間有心悸,頭身困重,飯後腹脹,口幹而不欲飲,易緊張焦慮抑鬱,既往有高血壓、糖尿病、強迫症等病史。望診可見其形體肥胖,舌質淡紅略暗,邊有齒印,舌苔淡黃,切診脈細弱。

從四診所得,患者既往有情緒病,其人易緊張焦慮抑鬱,情志失調則肝氣鬱結,肝失疏泄而影響氣機的調暢,致氣不行血,血行阻滯;還會影響脾胃功能,木乘脾土,致脾失健運,水濕瀦留,濕鬱日久而化熱,濕熱內蘊又可阻礙氣血的運行。除了木乘脾土,致脾胃虛弱以外,其人平素飲食不節,勞倦過度又可損傷脾胃,氣血生化無源,日久則可波及於心,致心氣不足,心脾兩虛。即其證以肝郁氣滯,濕熱阻絡為主,心脾兩虛為次,故治以疏肝解鬱,清熱去濕為主,補益心脾為輔。方用四逆散合茵陳蒿湯加減:醋柴胡9克,枳殼12克,白芍15克,甘草8克,茵陳、雞骨草、垂盆草、田基黃、白背葉根、土茯苓、神曲、太子參各15克,夏枯草12克,梔子、荷葉、三七各10克,五指毛桃、丹參各20克。


患者有脂肪肝多年,並導致持續多年的肝細胞炎症壞死與肝功能損害,從而可見多項肝酵素多年來均持續增高,並在首診時尤為嚴重,而從其臨床表現(包括舌象)中可見其有濕熱內蘊的表現,符合我們所總結的肝功能損害時多見濕熱內蘊的規律,因此所用方劑中包含有不少的清熱去濕藥。而所有藥物的選擇均儘量選用一些既符合辯證論治的原則,又經現代藥理研究證實有改善肝功能及抗脂肪肝作用的中藥,使療效更有保證。


服藥一周後患者症狀已有改善,再加真珠草15克以加強改善脂肪肝之功效,並將服藥量改為2劑藥分3天服(方法同病案一)。隨後每隔數周複診一次,每次均根據其就診時的情況加減用藥。在服藥4個月後,患者在2011年6月8日複查肝腎功能等,ALT、AST、ALP、GGT以及血壓、血糖等均已恢復正常,腎功能正常。繼續鞏固治療一年,病情無復發。而在整個治療過程中無服用任何治療肝病與高血脂的西藥。


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